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Facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire et cible du cholestérol LDL

I)            Facteurs de risque cardio-vasculaire selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (« Prise en charge du diabète de type 2. mai 2006)

-     âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
-     antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce :

-     antécédents familiaux d’AVC constitué précoce (< 45 ans)
-     tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
-     HTA permanente traitée ou non
-     HDL - cholestérol < 0,4 g/l quel que soit le sexe
-     LDL - cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l)
-     microalbuminurie > 30 mg/24 heures

 

Un cholestérol HDL >0,6g/l est un facteur protecteur de maladie cardio-vasculaire : on retranche donc un point au calcul du nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire pour déterminer la cible de cholestérol LDL à atteindre.

II) Autres facteurs à prendre en compte (mais n’influençant pas la cible du cholestérol LDL)

-     obésité abdominale (périmètre abdominal > 94 cm chez l’homme et 80 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2)
-     sédentarité (absence d’activité physique régulière : soit environ 30 minutes, 3 fois par semaine)
-     consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/jour chez l’homme et 2 verres/jour chez la femme)
-     aspects psychosociaux (activité professionnelle, problèmes psychologiques, psychosociaux, troubles de l’alimentation, dynamique familiale, facilité d’adaptation, éducation, emploi).

III) Cible du cholestérol LDL

Profil clinique

Objectif

Patients sans autre facteur de risque additionnel au diabète, dépourvu de microangiopathies et dont le diabète évolue depuis moins de 5 ans

LDL chol < 1,9g/l

Patients ne répondant pas aux critères précédents et présentant au plus 1 facteur de risque additionnel au diabète

LDL chol < 1,6g/l

Patients présentant au moins 2 facteurs de risque additionnel à un diabète évoluant depuis moins de 10 ans

LDL chol < 1,3g/l

Patients avec antécédents cardiovasculaires :

• De maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté)    ou

• De maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique stade II ou supérieur).

 

Patients sans antécédents cardiovasculaires mais à haut risque cardiovasculaire défini par :

• Soit une atteinte rénale (définie par une albuminurie > 300 mg/24 h ou par un débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft-Gault < à 60 ml/min

• Soit un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins deux des facteurs de risque additionnel au diabète

 

L’équivalent prévention secondaire concerne aussi les patients ayant un risque > 20 % de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)

LDL chol < 1g/l

IV) Traitement

Le traitement de choix visant à diminuer le taux de LDL-cholestérol est un médicament de la famille des statines.

En cas d’hypertriglycéridémie : TG>2g/l et LDL cholestérol <1g/l ou TG>4g/l : on recommande un régime restreint en graisse d’origine animale, une intensification du traitement du diabète et éventuellement la prescription d’un fibrate (en respectant les contre-indications et interactions médicamenteuses).

 

L’administration d’aspirine à faible dose (75-150mg) est recommandée chez les diabétiques présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire associé.

IV) Bibliographie

Recommandations de l’HAS : « Méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire global » Septembre 2004 : http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_464777 (les modèles de calcul du risque cardio-vasculaire de Framingham et de SCORE se trouvent aux pages 91-93 du « Risque_cardio_vasculaire.pdf »)

Recommandations de l’HAS : « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 » Novembre 2006 : http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_459270