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Microangiopathies thrombotiques (PTT, SHU)

 

 

a

Thrombopénie
Anémie hémolytique mécanique (normochrome normocytaire régénérative + schizocytes, haptoglobine ↓)
LDH ↑, urée et créatinine ↑
PTT : Activité ADAMTS13 diminuée, ac anti ADAMTS13
SHU : coproculture (gélose sorbitol-MacConkey), recherche de vérotoxines (PCR), sérodiagnostic

a

PTT : signes neurologiques (confusions, céphalées, troubles visuels …), défaillance rénale, fièvre, purpura, échymoses, ictère à urines foncées  …

SHU : diarrhée ou colite hémorragique précédant une atteinte rénale voire des troubles neurologiques, des signes hémorragiques …

a

Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT) = Syndrome de Moscowitz : atteinte auto-immune (ac anti-ADAMTS13) responsable d’un défaut de clivage du facteur Willebrand d’où la formation de thrombi dans la microvascularisation. (quelques cas de déficits congénitaux en ADAMTS13)

Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU) : atteinte infectieuse (ECEH O157:H7) avec libération de toxines (vérotoxines): altération de l’endothélium vasculaire (surtout rénal), agrégation plaquettaire et anémie hémolytique

a

PTT : surtout entre 20-40ans
Sexe ratio : F/H = 2
SHU : surtout l’enfant <3ans
Incidence : 70-100 cas/an en France (possibilité d’épidémies)

Microangiopathies thrombotiques

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I) Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)

A) Physiopathologie

Pathologie infectieuse liée à une contamination alimentaire par une bactérie (le plus souvent un Escherichia coli entéro-hémorragique : O157,H7, mais aussi des shigelles …).
Après une phase diarrhéique (dans 90% des cas, notion de diarrhée sanglante), la vérotoxine (shiga like toxin) passe dans le sang et altère les cellules endothéliales qui relarguent des multimères de facteur Willebrand.

Ces multimères vont provoquer les phénomènes d’adhésion et d’agrégation plaquettaires (thrombopénie de consommation, thrombose). Les parois altérées des petits vaisseaux vont provoquer une fragmentation des hématies : hémolyse intravasculaire responsable d’une anémie hémolytique d’origine extracorpusculaire liée à un traumatisme mécanique (anémie normochrome normocytaire régénérative (48ème heure) avec présence de nombreux schizocytes).

Les récepteurs de la vérotoxine sont présents en plus grande quantité à la surface des cellules endothéliales rénales et des cellules tubulaires (nécrose épithéliale tubulaire).  

B) Critères orientant le diagnostic

1) Cliniques

Enfant (<3ans) Insuffisance rénale aigue (fréquemment anurique)
+/- diarrhées sanglantes, vomissements, hyperthermie
+/- troubles neurologiques (30%) : convulsions …
+/- pancréatite (20%)

2) Biologiques

Hematologie : Anémie (sévère : souvent < 6,5g/dL), thrombopénie, présence de nombreux schizocytes +/- polynucléose neutrophile
Coproculture avec identification du sérogroupe d’Escherichia coli (selles prélevées dans les 6 jours suivant l’apparition des symptômes) : gélose Sorbitol-Mac Conkey (E. coli O157:H7 sont sorbitol négatif)
PCR des gènes des shigatoxines (Stx1, Stx2) et des facteurs d’adhésion (eae)
Sérodiagnostic : recherche d’anticorps anti-lipopolysaccharides spécifiques de sérogroupe  

II) Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (= syndrome de Moschowitz)

A) Physiopathologie 

Elle est quasi identique à celle du SHU. Les multimères du facteur Willebrand s’accumulent ici par déficit en protéase clivant le facteur Willebrand (ADAMTS13) : déficit constitutionnel ou acquis (anticorps anti-ADAMTS13).
On obtient les mêmes phénomènes d’agrégation plaquettaire, de microthrombi, d’hémolyse intravasculaire avec présence de schizocytes.  

B) Critères orientant le diagnostic

1) Cliniques

Adulte : 30-40ans (sexe ratio : 3F/2H)
Fièvre, signes neurologiques (confusion, céphalée voire convulsion, hémiplégie, coma) +/- atteinte rénale et multiviscérale (cardiaque …)

2) Biologiques

Hematologie : Anémie (sévère : souvent < 6,5g/dL), thrombopénie, présence de nombreux schizocytes +/- polynucléose neutrophile

Déficit en ADAMTS13
Détection d’anticorps anti-ADAMTS13  

III) Autres microangiopathies thrombotiques

- après chimiothérapie : surtout mitomycine C, bléomycine + cisplatine ….  
- chez les sujets présentant des anticorps anti-phospholipides  
- en cas de grossesse (post partum immédiat) ou de prises de contraceptifs oraux (oestrogéniques)  
- en cas de prises d’immunosuppresseurs : ciclosporine, tacrolimus, OKT3  
- dans certaines pathologies infectieuses : VIH, infection à pneumocoque  
- dans certains cancers : métastases d’un adénome mucosécrétant gastrique …