Traitement d’un sujet diabétique de type 1

Objectifs - HbA1c <7,5%
- Diminuer le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire
- Normalisation du bilan lipidique
Mesures hygiéno-diététiques - Lutte contre la sédentarité
- Contrôle du poids (IMC <25 ou <95ème percentile des courbes de référence chez l’enfant)
- Contrôle lipidique (HDL chol > 0,4g/L, LDL < cible calculée, TG <1,5g/L)
- Contrôle de l’HTA : TA < 130/80 mmHg
- Sevrage tabagique
Traitement insulinique - Adopter un profil d’injections adapté au mode de vie du patient (insuline ultrarapide, rapide, intermédiaire, lente, ultralente ou mixte)
Mesures complémentaires Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
Suivi biologique - Auto-surveillance glycémique
- 4 fois/an : HbA1c
- 1 fois/an : glycémie, bilan lipidique, créatininémie, clairance de la créatinine, microalbuminurie, TSH, auto-Ac (en fonction de la clinique)

I) Mesures hygiéno-diététiques

- Lutte contre la sédentarité (au moins 30min de marche 3 fois par semaine).
L’instauration d’une activité physique doit toujours se faire sous contrôle médical.  
- Contrôle du poids : rétablir un IMC <25 chez l’adulte ou <95ème percentile des courbes de référence chez l’enfant  
- Contrôle lipidique : obtenir un cholestérol HDL >0,4g/L, un cholestérol LDL < cible calculée en fonction du nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire et des triglycérides <1.5g/l  
- Contrôle de l’hypertension artérielle
 : objectif : TA <130/80mmHg (à adapter en fonction des patients)  
- Sevrage tabagique

II) Traitement insulinique

La mise en place d’un traitement insulinique doit être réalisée par un médecin spécialiste.

A) Types d’insuline

Différents types d’insuline sont commercialisés en fonction de leur délai et durée d’action.
            - insuline ultrarapide (nommée Lispro)
            - insuline rapide (insuline solubilisée)
            - insuline intermédiaire : contient da la protamine (NHP : Neutral Protamine Hagedorn) et du zinc
            - insuline lente : contient du zinc amorphe et du zinc cristallin
            - insuline ultralente : contient uniquement du zinc cristallin
            - insuline mixte composée d’un mélange d’une insuline rapide et d’une insuline intermédiaire.

B) Conservation

Les insulines non ouvertes doivent être conservées au réfrigérateur (2-8°C) et ne doivent jamais être congelées.
Après la 1ère utilisation, elles doivent être conservées 1mois à température ambiante (< 25°C)

C) Administration

L’insuline s’administre par injection sous cutanée profonde (la longueur de l’aiguille dépend de la corpulence du patient : 12mm pour l’obèse, 8mm pour le sujet normal, 5-6mm pour un sujet maigre ou un enfant)
L’injection d’insuline se fait généralement dans le ventre, les cuisses ou les bras.
Il convient de garder le même territoire d’injections pour un moment donné de la journée, mais de décaler le point d’injection de quelques centimètres pour éviter les lipodystrophies.

D) Posologie

A titre indicatif, pour une personne de 60kg, la posologie moyenne est d’environ 0,7U/kg/j répartie en 0,4U/kg/j pour les insulines intermédiaires (matin et soir) et 0,3U/kg/j pour les insulines rapides (matin, midi et soir).

E) Surveillance biologique

La mise en place d’un traitement insulinique doit être réalisée avec un suivi clinique et biologique strict : surveillance de la glycémie.
L’insuline provoque la pénétration du potassium dans les cellules. En cas d’administration de fortes doses d’insuline, il faut surveiller la kaliémie.

III) Vaccination grippe, pneumo

IV) Suivi

A) Auto-surveillance glycémique

Le patient doit surveiller sa glycémie capillaire au réveil et au coucher ainsi qu’avant chaque injection d’insuline rapide.

B) Examens biologiques  

- HbA1c suivi systématique (4 fois par an)  
- glycémie veineuse à jeun (contrôle de l’autosurveillance glycémique, une fois par an)  
- bilan lipidique, une fois par an  
- microalbuminurie, une fois par an  - créatininémie à jeun, une fois par an  
- calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft), une fois par an  
- TSH en fonction de la clinique  
- autres auto-anticorps en fonction de la clinique (anti-transglutaminase, anti-R-TSH …)

 

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C) Prise en charge médicale

Fond d’œil et ECG de repos, examen dentaire, une fois par an
Vérification de la tolérance au traitement, de l’observance, du respect des mesures hygiéno-diététiques, de l’apparition de nouveaux facteurs de risques cardio-vasculaires (mesure de la pression artérielle), de l’apparition de complications, l’apparition de maladies auto-immunes …
La découverte de complications ou d’un déséquilibre glycémique doit faire orienter la prise en charge par un médecin spécialiste.